Franja Visual Radio

Jueves, 06 Junio 2013 22:00
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El queratocono podría catalogarse como"emergente" en Oftalmología, porque se están diagnosticando y tratando cada vez más pacientes. Actualmente, vemos muchos casos incipientes o moderados, que probablemente no necesitarán más que una corrección óptica adecuada, sea al aire o con lentes de contacto (LC) convencionales, sin olvidar los controles médicos - topográficos. Sin embargo, en la medida que mejora la sospecha diagnóstica y el acceso al examen de topografía corneal, se asiste también a casos severos de pacientes cada vez más jóvenes, que presentan irregularidad y adelgazamiento corneal importantes en uno o ambos ojos.

 

Hasta hace pocos años atrás, algunos de estos casos no tenían otra alternativa más que el injerto corneal, porque no lograban agudeza visual útil de ninguna otra forma. Con el advenimiento de tratamientos quirúrgicos como el Cross Linking1,2 y el implante de segmentos de anillos estromales3, hoy es posible estabilizar la enfermedad y reponer la simetría corneal en muchos de estos casos.


Sin embargo, queda el último eslabón de esta cadena colaborativa entre el oftalmólogo y el contactólogo, que consiste en la rehabilitación visual del caso.

 

Esto significa entregar al paciente una solución óptica adecuada, por lo general en LC, que cumpla con las condiciones de comodidad, obtención de la mejor agudeza visual posible y que puedan ser usados en forma continua por lo menos ocho horas diarias. Los LC de apoyo escleral constituyen una nueva generación, de material gas permeable, que permiten, gracias a su avanzado diseño, obtener máxima agudeza visual posible, con gran comodidad, para su uso en forma continua durante la jornada diaria.

 

A continuación se presenta un caso de queratocono avanzado de ambos ojos, con tratamiento quirúrgico previo, que se derivó luego a óptico contactólogo para
adaptación de lentes de contacto de apoyo escleral, con excelentes resultados visuales, considerando la severidad del caso.

Sergio Tabilo Lattapiat, MD Oftalmólogo, Centro Oftalmológico Puerta del Sol Augusto Rossé Toledo, Contactólogo, Centro de Óptica y Contactología Perfect Vision" Tomás Tabilo Bocic. Estudiante V Año de Medicina, Universidad de Los Andes Santiago, Chile

CASO CLÍNICO

AMS es una mujer de 28 años, sana, que consultó por primera vez el 23 de marzo de 2012. Manifestó pérdida de agudeza visual severa de ambos ojos desde hace "años" y que por diversas razones no ha tenido acceso a una atención especializada.
Actualmente no está usando anteojos ni LC. Dada su pobre agudeza visual, no está estudiando ni trabajando a la fecha. El examen oftalmológico demostró:

• Agudeza visual sin corrección.
OD: 20/200.
OI: 20/800.
• Refracción subjetiva.
OD: -16.0 esf - 5.0 cil x 45º
AV: 20/80, con un rojo pupilar muy pobre e irregular.
OI: imposible de refractar, sin rojo pupilar detectable.
• Examen biomicroscópico:
adelgazamiento de predominio central en ambos ojos, más acentuado en OI, donde se observaron opacidades centrales pequeñas subepiteliales. Ambos ojos presentaron estrías de Vogt.
• Fondo de ojo: corio-retinopatía miópica moderada en OD y severa en OI. Área macular conservada ambos ojos, disco óptico de aspecto miópico, con rodete neural conservado.
• Tonometría (aplanación): OD: 09 mm Hg. OI: 10 mm Hg.
• Examen topográfico inicial:
demostró queratocono avanzado en ambos ojos (OD: Grado III y OI: Grado IV, según escala de Amsler) con adelgazamiento extremo en OI.
• Espesor corneal mínimo (Pentacam): OD: 377 μ. OI: 210 μ.


Se propuso implante de segmentos de anillos corneales en el ojo derecho para mejorar la agudeza visual corregida, lente de contacto y seguimiento topográfico para confirmar o descartar evolutividad. Dado lo avanzado de la enfermedad, el ojo izquierdo se consideró candidato a injerto corneal.

El caso fue ampliamente analizado con el contactólogo, quien logró adaptación final de LC de apoyo escleral en ambos ojos.


CONTROL
En la evaluación del 25 de febrero de 2013, luego de casi un año de su primera consulta, la agudeza visual con LC en ambos ojos fue de 20/20 y 20/80 en ojos derecho e izquierdo, respectivamente. El examen biomicroscópico mostró LC de diámetro grande, con apoyo en esclera, sin contacto corneal. Excelente tolerancia en ambos ojos.
Se indicó control periódico para observar la evolución de la enfermedad en el ojo derecho. En cuanto al ojo izquierdo, la visión obtenida con el lente de contacto ha permitido posponer la indicación de injerto corneal.
Actualmente, la paciente se encuentra en plan de continuar sus estudios.


DISCUSIÓN
Este caso ilustra una realidad cada vez más frecuente. Es muy probable que años atrás algunos casos de queratocono fueran diagnosticados como ambliopía, altas anisometropías o catalogados como altas miopías sin mayores expectativas visuales.
Con el advenimiento de la topografía corneal ha quedado al descubierto una cantidad cada vez mayor de casos, que se derivan eventualmente para opciones de tratamiento. Una idea central de este artículo es que el tratamiento es el resultado final de una colaboración entre el oftalmólogo y el contactólogo, siendo al aporte de este último el corolario para el éxito final. De nada sirve un paciente con un tratamiento quirúrgico bien realizado, si el ojo no logra agudeza visual funcional que le permita al paciente realizar sus actividades diarias.


Un segundo objetivo es la puesta al día en una nueva generación de LC, que está destinada a mejorar radicalmente los resultados no solo en queratocono, sino en otros casos de irregularidad corneal con o sin adelgazamiento estromal, como astigmatismo irregular postcirugía refractiva, trauma, mala tolerancia a lentes de contacto tradicionales, etc. Tradicionalmente, los LC utilizados en casos de irregularidades corneales o casos difíciles han sido de apoyo corneal en diámetros pequeños, para fijarse en el ápice corneal y así poder lidiar con la gran excentricidad que presentan estas córneas.

Se han probado históricamente diversas geometrías, las que han presentado los típicos inconvenientes de ojo rojo, escasa horas de tolerancia, edema corneal, queratitis y daño crónico en la zona de contacto apical. Este microtrauma mantenido sobre el ápex también puede contribuir a la generación de opacidades estromales por cicatrización de cuadros recurrentes de queratitis apical.

 

HISTORIA Y CLASIFICACIÓN DE LC ESCLERALES
Los lentes de apoyo escleral fueron inicialmente concebidos por Obrig en 1938, quien los desarrolló en los inicios de la contactología. El problema es que eran de vidrio soplado, el único material disponible en esa época. Incluso
se trataron de hacer moldes de yeso sobre la superficie ocular, con la idea de reproducir el perfil de la superficie corneal de la manera más exacta posible.

 

No fue sino hasta hace menos de una década que se logró contar con la tecnología suficiente para desarrollar lentes rígidos gas permeable con materiales de alta transmisibilidad al oxígeno y tornos con la capacidad de cortar geometrías complejas. De acuerdo con la Scleral Lens Society,los LC esclerales se clasifican según su diámetro, de la siguiente manera4:


• Corneo-Escleral: con toque en córnea, entre 12,0 y 13,5 mm.
• Semi Escleral: diámetros entre 13,6 y 14,5 mm.
• Mini Escleral: diámetros entre 15,0 y 18,0 mm.
• Escleral: diámetros entre 18,1 y 24,0 mm.

 

 

ADAPTACIÓN
La refracción sirve como referencia para ver cuál es la mejor agudeza visual al aire. La irregularidad de la córnea se reemplaza por una zona regular que corresponde a la superficie del nuevo lente de contacto.
Puesto el lente, se obtienen las condiciones necesarias para una sobrerrefracción y obtener así la mejor agudeza visual potencial del caso.

Para el diseño final se toma en cuenta la severidad del problema en términos de la cantidad de zona afectada, su altura sagital, el grado de excentricidad de la córnea y la topografía corneal.
Como el lente descansa en la esclera, se debe también evaluar muy bien el efecto del lente sobre la conjuntiva, a fin de no producir blanqueamiento (Blanching) por presión excesiva sobre los vasos sanguíneos. El objetivo de adaptación final es que el lente quede semisellado, ojalá sin movimiento. El material usado debe ser rígido gas permeable de alta transmisibilidad al oxígeno con cualidades especiales de humectación, para evitar el empañamiento. Aquí, el concepto de lubricación cambia drásticamente, pues habitualmente ésta se indica en lentes de apoyo corneal para permitir que el lente se separe de córnea y se sienta menos. Con los LC de apoyo escleral, la córnea se encuentra en un ambiente de extrema humedad porque el lente se coloca con solución salina sin preservantes, formándose un pozo lagrimal que separa la córnea en su totalidad del lente. La lubricación solo se indica en caso de empañamiento de la superficie.
En estricto rigor, deben ser reemplazados después de un período no mayor a 18 - 24 meses, para prevenir cualquier riesgo de queratitis microbiana. Su limpieza y cuidado son muy sencillos, similar a lo que se hace con cualquier lente semirrígido. Sigue siendo preferible el uso de soluciones con base en peróxido de hidrógeno.

 

CONCLUSIONES
El caso presentado ilustra las bondades de los LC de apoyo escleral en un caso de queratocono avanzado, en el que se realizó cirugía de implante de anillos estromales Intacs SK en un ojo. La derivación a contactólogo y la comunicación oftalmólogo - contactólogo causó una adaptación final exitosa, con recuperación de una agudeza visual funcional, lo que permitió a la paciente retomar sus actividades académicas.
El LC escleral ha logrado posponer, aunque se cree que por tiempo limitado, el transplante corneal en uno de los dos ojos. A diferencia de los LC tradicionales usados en ectasias corneales, estos lentes descansan sobre la superficie conjuntivo-escleral sin tomar contacto con la superficie corneal. De esta manera, proveen la mejor agudeza visual posible según la severidad del caso, con una tolerancia óptima. Se confeccionan en material rígido gas permeable y se sacan todas las noches. Su duración estimada es de 18 meses a dos años y requieren mínima mantención. Salvo casos aislados, no se aconseja lubricación adicional.

 

REFERENCIAS
1. Asri D, Touboul D, Fournié P, Colin J. Corneal Collagen Crosslinking in Progressive Keratoconus: Multicenter Results from the French National Reference Center for Keratoconus. J Cataract Refract Surg 2011;37:2137-2143. 
2. Dahl BJ, Spotts E, Truong JQ. Corneal Collagen Cross- Linking: An Introduction and Literature Review. Optometry
2012;83:33-42. 3. Rabinowitz Y. Intacs for Keratoconus. International Ophthalmology Clinics 2010;50(3):63-76.
4. Rossé A, Dávila E. Diagnóstico y manejo de las ectasias primarias con lentes de contacto. 1ed. D´vinni: Bogotá. 2012.

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